نام پدر: بهمن

تاريخ تولد:1340/12/1

تاريخ شهادت: 1383/4/13

محل شهادت:بندرانزلي -بر اثر جراحات

یگان اعزامی:نزاجا

وضعيت تأهل:مجرد