نام پدر :رضا خان

تاریخ تولد :5/10/1339

تاریخ شهادت : 17/1/1368

محل شهادت: بندرانزلی-بر اثر صدمات ناشی از جانبازی

یگان اعزامی:نزاجا

وضعیت تأهل :متأهل