نام : احمد                                  

نام خانوادگی : شفیعی ثابت                        

نام پدر :  علی                             

تاریخ تولد : 2/4/45                        

تحصیلات :                      

نوع عضویت : سرباز            

تاریخ شهادت : 23/11/64               

محل شهادت : شلمچه                              

سن هنگام شهادت : 19